医保政策

实施对象：

（1）民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭人口、因病支出型困难家庭患者；

（2）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）、因病纳入防止返贫监测范围的困难群众以及纳入防止返贫监测的事实无人抚养儿童；

保障时限：当年度1月1日至12月31日止（动态调整人员除外）

分类资助参保政策：过渡期内对以下人员实行分类资助参保政策。

（1）对特困人员全额资助；

（2）对城乡低保对象给予定额资助，资助标准为320元/年；

（3）对返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、因病纳入防止返贫监测范围的困难群众以及纳入防止返贫监测的事实无人抚养儿童在过渡期内给予定额资助，定额资助标准为320元/年，致贫风险消除后不再享受资助参保政策。

除上述人员外，未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，按标准退出，不再享受资助参保政策。

咨询方式：赣州市医疗保障局兴国分局（5322751）

（一）基本医疗保险

1.门诊待遇：

（1）普通门诊报销：在一级及一级以下医疗机构政策范围内报销65%；

（2）门诊慢性病报销：报销比例同住院报销比例。

2.住院待遇：

（1）住院起付线：一级医疗机构100元、二级医疗机构400元、三级医疗机构600元；

（2）报销比例：符合医保政策范围内的费用按照一级医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机 构60%，

（3）年度封顶线为10万元；

（二）大病保险

对特困人员、孤儿、低保对象和返贫致贫人口实行大病保险倾斜政策。大病保险起付线在现行政策基础上降低50%，为8560.5元；报销比例提高5个百分点至65%，不设置年度封顶线。

（三）医疗救助

（1)普通门诊救助。对特困人员和孤儿实施普通门诊救助，不设起付线和年度救助限额，按100%予以救助。

（2）门诊特殊慢性病救助及重特大疾病门诊医疗救助。对救助对象中的门诊特殊慢性病及患重特大疾病需长期门诊治疗的医疗费用个人自付部分，按其对应的住院救助起付标准、救助比例予以救助，与住院救助共用年度救助限额。

（3）住院救助：在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分进行救助。其中：特困人员、孤儿按100%予以救助，不设年度救助限额；低保对象、返贫致贫人口按75%予以救助，年度最高支付限额5万元；对脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、低保边缘家庭人口、突发严重困难人口，年度累计超过赣州市上一年度城乡居民人均可支配收入的10%以上部分的个人自付费用按65%予以救助，年度最高支付限额3万元；对因病支出型困难家庭患者，年度累计超过赣州市上一年度城乡居民人均可支配收入的25%以上部分的个人自付费用按60%予以救助，年度最高支付限额2万元。

（4）倾斜救助：对经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后政策范围内个人自付费用仍然较重的给予倾斜救助，倾斜救助费用范围是基本医保“三个目录”内且超出医疗救助限额之上的高额费用，年度累计超过赣州市上一年度城乡居民人均可支配收入部分的个人自付费用按75%予以救助，年度最高支付限额5万元(享受倾斜救助待遇的救助对象就医须在江西省区域内就医且规范转诊)。

（5）其他：脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口、低保边缘家庭人口、因病支出型困难家庭患者的致贫风险消除后不再享受医疗救助待遇。

咨询方式：赣州市医疗保障局兴国分局（5322751）

（四）门诊慢性病种类：共48种

I类(长期门诊治疗类)慢性病9种：(1)恶性肿瘤门诊治疗（含白血病）；(2)系统性红斑狼疮；(3)地中海贫血(含输血)；(4)再生障碍性贫血；(5)血友病；(6)帕金森氏综合征；(7)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)；(8)器官移植抗排异治疗（含肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗）。（9）耐多药肺结核

Ⅱ类(长期门诊用药类)慢性病39种：根据《赣州市医疗保障局关于进一步规范门诊慢性病、特殊病管理的通知》[2023]35号文中居民慢性病病种目录自行补充

门诊慢性病认定备案流程：由本人（或家属）到县人民医院、县中医院、县第二医院任意一家定点医院提出认定申请，对符合上述慢性病认定条件的患者，经医院慢性病专家鉴定小组鉴定后报县医保部门备案。

咨询方式：赣州市医疗保障局兴国分局（5322751）

（五）异地就医

1.江西省范围内：无需办理转诊转院就医备案手续，可持本人社保卡或医保电子凭证在省内内任意一定点医疗机构刷卡直接结算。

2.江西省范围外：前往江西省范围外医疗机构就医前，须办理异地就医备案手续，产生的住院医疗费用直接刷社保卡或医保电子凭证结算；未办理异地就医备案手续的，由个人先行全额自付，出院后凭相关就医资料（如发票原件、费用总清单及出院记录等）到户籍所在地乡镇卫生院报销。

异地就医备案流程：

1.线上办理：通过手机下载国家医保服务平台、江西智慧医保APP，注册登入并绑定本人医保电子凭证后，按照操作提示完成异地就医备案手续；

2.线下办理：前往到县行政服务中心医保窗口办理。

咨询方式：赣州市医疗保障局兴国分局（5322751）